VARIANTES CLINICO-PATOLOGICAS
Podemos determinar cuatro tipos de variantes clinico-patologicas del melanoma.La diferencia entre estos tipos no solo es academica, si no que tambien observamos implicaciones diagnostica, epidemiologicas, patogenicas y podemos afirmar que tambien pronosticas. Las diferenciacion clinica nos explica la existencia de diferentes subtipos geneticos con diferentes grados de suceptibilidad a la luz solar.
Melanoma de extencion superficial (MES)
Se presenta como una macula marron oscuro o negro siempre sobre un lunar preexistente en el 50% de los casos asi como la piel normal. Esta lesion va creciendo lenta y asimetricamente y pueden pasar meses e incluso hasta años para adquirir bordes irregulares, variadas tonalidades de color, normalmente se distribuye en forma asimetrica. En sus primeras fases es intradermico; se llama el melanoma "in situ". Este melanoma clinicamente se manifiesta con el desarrollo de un area nodular asimetrico y se observa en esta fase ulceracion y sangrado.
Melanoma nodular (MN)
Es la segunda mas frecuente en la raza blanca (10-15%) normalmente aparecen en los varones en el tronco. Aparece como un nodulo sobreelevado o una lesion polipoide con crecimiento rapido (en semanas o pocos meses). Este melanoma podria verse muy oscuro, pero tambien con escasa pigmentacion e incluso sin ningun tipo de pigmentacion en este ultimo presenta un tono rojizo que se puede confunidr con cualquier lesion vascular comun. El sangrado y ulceracion son frecuente y relativamente precoz.
Melanoma sobrelentigo maligno(LMM)
Se da en el 5-10% de todos los melanomas en la raza blanca entre los 70 y 80 años de vida. se da por exposicion solar cronica, y que suele desarrollarse en las areas expuestas a la radiacion solar (mejillas, frente y sien). Empieza con una macula hiperpigmentada, de bordes irregulares, lento crecimiento (años o decadas) se denomina lentigo maligno, e histologicamente se caracteriza por la presencia de atrofia epidermica y la elastosis solar. La importancia de esta variedad de melanocitos es la tendencia a invadir el epitelio focular, y por lo tanto en el tratamiento se debe de tener en cuenta que las lesiones que ocasiona profundiza mucho mas en la piel de lo que a simple vista parece.
Melanoma lentiginoso acral (MLA)
Esta comprendido en el 10% de todos los melanomas en la raza blanca pero es el que mas ataca a los de raza negra (50%) y orientales, esta clase de melanoma es mas frecuente entre personas de piel oscura (hispanos).Afectan normalmente a personas promedio entre los 60 años. Se inicia como una lesion macular mal delimitada, situada en las plantas o palmas, que se relaciona con una proliferacion lentiginosa de melanocitos. En esta etapa de creciemiento esta lesion apenas se sobreeleva y al parecer amortiguada por el grosor de la capa cornea en esta zona anatomica. en adelante la aparicion de un nodulo en la lesion que sangra y se ulcera, indicando la etapa de creciemiento vertical. Esta clase de melanoma se diagnostican tarde por que son muy poco visibles. Tenemos otra clase de MLA que e desarrolla de manera diferente y es el melanoma del lecho y de la matriz ungueal. Aparece como una banda pigmentada en la uña. Tienen que ser diferenciadas de las lesiones melanocitas benignas de la uña (lunares) y de lesiones pigmentadas no proliferadas, que se dan con mucha frecuencia en pacientes de raza oscura. La presencia de bordes irregulares , existencia no uniforme de pigmentacion, la banda pigmentada tiene una anchura de mas de 3mm y que se afecte al pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson). El diagnostico mas importante se hace con el hematoma subungueal postraumatico.
OTRAS VARIEDADES CLINICO-PATOLOGICAS DE MELANOMA
Melanoma desmoplastico (MD)
Normalmnte casi el 1% de los melanomas son desmoplasicos. Un 75% de los MD aparecen o localizan en la cabeza o el cuello. Son de apariencia cilindrica habitualmente muy diferente al melanoma clasico, Se forma una placa o nodulo a menudo sin pigmentacion. El problema principal son las recaidas locales en un 46% y seguramente esta relacionado con el neurotropismo que observamos con frecuencia y la metastasis hematogenas particularmente al pulmon.
Estas caracteristicas son muy determinantes para que su tratamiento quirurgico tenga que ser mas agresivo a comparacion con otros melanomas y asi poder recomendar el uso de tecnicas especiales como la cirugia de Mohs.
Melanoma maligno de las mucosas (MMM)
este melanoma es en si muy raro, pueden localizarse con mas frecuencia en el area nasal, area bucal, la conjuntiva ocular, la mucosa genital y el area perianal. Lo que caracteriza a este melanoma clinicamente es una hiperpigmentacion macular extensa, irregular y plana es moteada en ocasiones y puede extenderse por años antes de elevarse. Obligatoriamente necesitan ser biopsiadas lo mas rapido auque parescan benignas. en la cavidad nasal este melanoma debuta a veces con clinica de epistaxi su obstruccion nasal. En la cavidad oral frecuentemente se localizan en el paladar y la encia maxilar. Esta localizacion es la causa mas frecuente de muerte seguida de diseminacion (al descubrir la metatasis la caida local se presenta en el 90% de los casos) En general estos melanomas tienen una supervivencia de solo 10-25% a los 5 años. El del tracto genital femenino presenta solo el 3% de todos los melanomasque se diagnostican en la mujer siendo su localizacion en la vulva y labios menores el 80 % y solo 13 % en los labios menores ny un 7% en el clitoris.
